Эссе - Трудности дифференциальной диагностики болей в груди

Введение

Дифференциальная диагностика – в медицине способ диагностики, исключающий не подходящие по каким-либо фактам или симптомам заболевания, возможные у больного, что в конечном счёте должно свести диагноз к единственно вероятной болезни.
Боль в груди – одна из наиболее частых жалоб, с которой пациенты обращаются к врачу. Дифференциальная диагностика и лечение в этих ситуациях – сложная задача. Известно, что существует около 40-50 причин болей в грудной клетке1. По частоте встречаемости лидируют кардиологические причины (стенокардия, инфаркт миокарда и т.д.), в то же время остается высокий процент больных с вертеброгенной болью2.
Причиной боли в груди могут быть заболевания органов дыхания: пневмоторакс, пневмония, плеврит, рак легкого, медиастинит. Боль в груди возникает при лимфогранулематозе, травме грудной клетки, межреберной невралгии и спондилезе шейного и грудного отделов позвоночника, а также при солярите, опоясывающем лишае и миозите. Боль может возникать при наличии дивертикула или опухоли пищевода, воспалительных процессов в диафрагме, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Боль в груди может иррадиировать из брюшной полости.
Дифференциальная диагностика повторяющейся боли в груди является одной из самых ответственных клинических задач, и решение ее практически всегда связано с достаточными сложностями.
Как видно из простого перечисления возможных причин возникновения боли в груди, их дифференциальная диагностика представляет значительные трудности.

Трудности дифференциальной диагностики болей в груди

Длительные или упорно повторяющиеся боли в груди встречаются настолько часто, что страдающие ими обращаются к врачу нередко только в связи с их ожесточением. Кратковременные болевые приступы являются доминирующим и нередко единственным симптомом стенокардии. Когда эти приступы возникают редко, больной сохраняет работоспособность, их учащение создает картину предынфарктного состояния и требует госпитализации больного.
Для выяснения причины болевых ощущений в груди одного только клинического исследования, как правило, недостаточно. Но как бы ни были скудны результаты первого клинического исследования, все же на основании их всегда удается сформулировать предварительный диагноз и составить программу дальнейшей диагностической работы, следование которой заметно сократит длительность поисков причины болей. Отрицательные результаты однократного исследования не должны обескураживать врача. Они довольно часто встречаются при стенокардии, раке бронха и многих других болезнях, диагноз которых нередко удается поставить только после более или менее длительного наблюдения за их течением.
Важно помнить, что боли в груди у одного и того же больного могут возникать под влиянием не одной, а двух и даже более причин. Например, приступообразные боли в груди могут быть следствием одновременного существования коронарной недостаточности и остеохондроза шейного отдела позвоночного столба. Психогенные боли могут присоединяться к любой органической болезни органов грудной клетки. О невротических болях можно говорить только в тех случаях, когда результаты длительных наблюдений позволяют надежно исключить органическую природу страдания.
Принято различать три типа болевых ощущений в груди: боли, возникающие вследствие раздражения периферических нервов; боли, вызванные раздражением задних корешков спинномозговых нервов, и боли от раздражения вегетативных афферентных волокон, проходящих в составе симпатических и блуждающего нервов. Сочетание этих болей с признаками поражения костно-мышечного аппарата и органов, расположенных внутри грудной клетки, создают характерные клинические синдромы. Самыми распространенными из них являются синдромы, возникающие при болезнях сердца. Терапевту необходимо узнавать эти боли уже при расспросе больного и уметь отличать их от внесердечных болей
При дифференциальной диагностике болей в грудной клетке большое практическое значение имеют боли мышечного, костного и нервного происхождения. Среди них следует упомянуть грудинно-реберный артрит (синдром Титце), опоясывающий лишай, синдром скользящего ребра и шейно-грудной радикулит, патогенетически связанный с остеохондрозом шейного и грудинного отделов позвоночника, а также разнообразные поражения ребер и хрящей, миозиты и травматические поражения грудной клетки.
Боль в груди при заболеваниях сердечнососудистой системы, следует дифференцировать при инфаркте миокарда и стенокардии.
Проведение дифференциальной диагностики между стенокардией и инфарктом миокарда является одной из самых ответственных задач. Каждый очередной приступ стенокардии может стать началом развития инфаркта миокарда, поэтому в случаях, когда приступ стенокардии имеет необычную длительность, интенсивность и не купируется нитроглицерином, врач должен заподозрить возможность инфаркта миокарда.
При определении генеза болей в грудной клетке часто в качестве дифференциально-диагностического критерия используют признаки перенесенного инфаркта миокарда на ЭКГ. Диагноз обычно ставят по наличию патологического зубца Q, для выявления которого иногда прибегают к записи ЭКГ в дополнительных отведениях, включая множественные.
Дифференциальная диагностика стенокардии требует исключения заболеваний легких. Боли в грудной клетке могут быть проявлением тромбоэмболии ветвей легочной артерии с развитием тромбоэмболии ветвей легочной артерии с развитием инфаркта легких, а также признаком пневмоторакса, пневмопедиастегума или плеврита. Боли в грудной клетке также встречаются при бронхиальной астме, хроническом бронхите и первичной легочной гипертонии.
В настоящее время в связи с широкой распространенностью ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни чаще всего приходится дифференцировать боли за грудиной по принадлежности к одному из этих двух заболеваний.
Причиной болевых ощущений в грудной клетке также могут стать заболевания желудочно-кишечного тракта, в особенности поражения пищевода (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофаниты, кардиоспазм, ахалазиция пищевода, язвенная болезнь, опухоли, заболевания желчного пузыря, поджелудочной железы и кишечника)3.
Иногда ошибочный диагноз инфаркта миокарда или стенокардии может быть поставлен больному с опоясывающим лишаем. В этом случае при внимательном осмотре больного в области боли обнаруживается высыпание пузырьков на гицеремированном основании по ходу межреберного нерва.
Уточняет диагноз и отсутствие изменений на ЭКГ. В некоторых случаях боль в груди при сухом плеврите и экссудативном плеврите может быть острой. Такую боль также необходимо дифференцировать от боли, обусловленной острой коронарной недостаточностью, на основании изложенных принципов.

Заключение

При изучении данной темы нами были рассмотрены разнообразные научные статьи и многочисленные результаты клинической практики коллег, а также клинические случаи из собственной практики. Все это наглядно показывает важность дифференциальной диагностики болей в груди и тщательного поиска их причины для назначения адекватного медикаментозного лечения.

Список литературы

1.Беловол А.Н. Боль в грудной клетке при патологии пищевода // Здоровье Украины. 2010. – № 9 (238). – С. 52-53. // Электронный ресурс. Режим доступа: http://health-ua.com/pics/pdf/2010_9/52-53.pdf
2.Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. – Т. 1. // http://lekmed.ru/info/arhivy/differencialnyi-diagnoz-vnytrennih-boleznei_6.html
3.Провоторов В.М., Шаповалова М.М. Дифференциальная диагностика болей и жжения за грудиной: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или стенокардия? // Новости медицины и фармации. – 2012. – № 11 (421).
4.Путилина М.В. Вертеброгенная боль в груди // Неврология. – 2011. – № 2 // http://www.consilium-medicum.com/article/21348
5.Pэфтэpи Э., Лим Э. Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке // http://medactiv.ru/ydiagn/diagn-090041.shtml