Эссе - Трудности дифференциальной диагностики болей в груди

Введение

Боль в грудной клетке — один из важнейших симптомов ряда заболеваний сердца и сосудов. Боли в груди могут быть обусловлены патологией не только сердца, но и других органов и тканей грудной клетки, а также вызваны заболеваниями органов брюшной полости. Этот симптом может встречаться при воспалительных, ишемических и метаболических заболеваниях сердца, поражении периферической нервной системы, патологии рёбер, желудочно-кишечного тракта, лёгких и плевры, средостения. Кроме того, боли могут носить функциональный характер. При ишемической болезни сердца (ИБС) типичный характер болевого приступа служит высокочувствительным признаком коронарной недостаточности. Важность правильной предварительной оценки болевого синдрома определяет в дальнейшем лечебную тактику и прогноз заболевания. Важнейшими для дифференциальной диагностики характеристикой боли в грудной клетке можно считать оценку длительности, глубины этого симптома, анализ провоцирующих факторов, обстоятельства купирования боли, локализацию и некоторые другие специфические признаки. Необходимо помнить, что для подтверждения диагноза должен быть использован современный арсенал лабораторных, лучевых, функциональных, инструментальных и других методов исследования с учётом клинической ситуации.
Таким образом, своевременная дифференциальная диагностика болей в грудной клетке требует от врача достаточных теоретических знаний и владения методиками обследования больных для определения дальнейшей тактики лечения1.
Дифференциальная диагностика повторяющейся боли в груди является одной из самых ответственных клинических задач, и решение ее практически всегда связано с достаточными сложностями.
Как видно из простого перечисления возможных причин возникновения боли в груди, их дифференциальная диагностика представляет значительные трудности.

Трудности дифференциальной диагностики болей в груди

Важнейшие характеристики для дифференциальной диагностики боли в грудной клетке: длительность, глубина, факторы, провоцирующие боль, локализация болевых ощущений, обстоятельства купирования боли, а также некоторые другие специфические особенности болевого синдрома.
Жалобы на боль в груди нередки во врачебной практике. Боль в груди пугает больного и всегда настораживает врача, поскольку нередко это симптом опасного заболевания. С точки зрения диагностики он представляет сложную задачу. Будучи субъективным симптомом, боль в груди все-таки имеет разную степень интенсивности. Иногда пациенты вообще не расценивают свои симптомы как «боль», поэтому вопросы лучше ориентировать на описание характеристик «дискомфорта» и наличие сопутствующих симптомов, что необходимо при стратификации риска. Следует обратить внимание на тот факт, что кратковременные болевые приступы являются доминирующим и нередко единственным симптомом стенокардии. Когда эти приступы возникают редко, больной сохраняет работоспособность, однако при их учащении создается потребность в госпитализации.
Для выяснения причины болевых ощущений в груди одного только клинического исследования, как правило, недостаточно. Но как бы ни были скудны результаты первого клинического исследования, все же на основании их всегда удается сформулировать предварительный диагноз и составить программу дальнейшей диагностической работы, следование которой заметно сократит длительность поисков причины болей. Отрицательные результаты однократного исследования не должны обескураживать врача. Они довольно часто встречаются при стенокардии, раке бронха и многих других болезнях, диагноз которых нередко удается поставить только после более или менее длительного наблюдения за их течением1.
Важно помнить, что боли в груди у одного и того же больного могут возникать под влиянием не одной, а двух и даже более причин. Например, приступообразные боли в груди могут быть следствием одновременного существования коронарной недостаточности и остеохондроза шейного отдела позвоночного столба. Психогенные боли могут присоединяться к любой органической болезни органов грудной клетки. О невротических болях можно говорить только в тех случаях, когда результаты длительных наблюдений позволяют надежно исключить органическую природу страдания.
Принято различать три типа болевых ощущений в груди: боли, возникающие вследствие раздражения периферических нервов; боли, вызванные раздражением задних корешков спинномозговых нервов, и боли от раздражения вегетативных афферентных волокон, проходящих в составе симпатических и блуждающего нервов. Сочетание этих болей с признаками поражения костно-мышечного аппарата и органов, расположенных внутри грудной клетки, создают характерные клинические синдромы. Самыми распространенными из них являются синдромы, возникающие при болезнях сердца. Терапевту необходимо узнавать эти боли уже при расспросе больного и уметь отличать их от внесердечных болей2.
При дифференциальной диагностике болей в грудной клетке большое практическое значение имеют боли мышечного, костного и нервного происхождения. Среди них следует упомянуть грудинно-реберный артрит (синдром Титце), опоясывающий лишай, синдром скользящего ребра и шейно-грудной радикулит, патогенетически связанный с остеохондрозом шейного и грудинного отделов позвоночника, а также разнообразные поражения ребер и хрящей, миозиты и травматические поражения грудной клетки.
Боль в груди при заболеваниях сердечнососудистой системы, следует дифференцировать при инфаркте миокарда и стенокардии.
Проведение дифференциальной диагностики между стенокардией и инфарктом миокарда является одной из самых ответственных задач. Каждый очередной приступ стенокардии может стать началом развития инфаркта миокарда, поэтому в случаях, когда приступ стенокардии имеет необычную длительность, интенсивность и не купируется нитроглицерином, врач должен заподозрить возможность инфаркта миокарда.
Некоторые боли в груди не представляют опасность для жизни, но и существует такой тип болей, которые требуют немедленного снятия – от этого полностью зависит жизнь человека. Болевые ощущения в груди могут быть разными по генезису, но при этом наблюдается схожесть симптомов. Стоит не забывать, что даже если боли похожи, но требуют они совершенно разного подхода и лечения.
По этой самой причине при первом появлении неприятных ощущения следует без промедлений обратиться к врачу, который проведёт обследование и выявит причину заболевания. Только после получения верного диагноза можно будет назначать правильное адекватное лечение.
Например, дифференциальная диагностика стенокардии требует исключения заболеваний легких. Боли в грудной клетке могут быть проявлением тромбоэмболии ветвей легочной артерии с развитием тромбоэмболии ветвей легочной артерии с развитием инфаркта легких, а также признаком пневмоторакса, пневмопедиастегума или плеврита. Боли в грудной клетке также встречаются при бронхиальной астме, хроническом бронхите и первичной легочной гипертонии.
В настоящее время в связи с широкой распространенностью ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни чаще всего приходится дифференцировать боли за грудиной по принадлежности к одному из этих двух заболеваний.
Причиной болевых ощущений в грудной клетке также могут стать заболевания желудочно-кишечного тракта, в особенности поражения пищевода (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофаниты, кардиоспазм, ахалазиция пищевода, язвенная болезнь, опухоли, заболевания желчного пузыря, поджелудочной железы и кишечника)1.
Иногда ошибочный диагноз инфаркта миокарда или стенокардии может быть поставлен больному с опоясывающим лишаем. В этом случае при внимательном осмотре больного в области боли обнаруживается высыпание пузырьков на гицеремированном основании по ходу межреберного нерва.
Уточняет диагноз и отсутствие изменений на ЭКГ. В некоторых случаях боль в груди при сухом плеврите и экссудативном плеврите может быть острой. Такую боль также необходимо дифференцировать от боли, обусловленной острой коронарной недостаточностью, на основании изложенных принципов.

Заключение

Боль в грудной клетке является широко распространенным симптомом, с которым встречаются врачи поликлиники, скорой медицинской помощи и стационара. Диагностика на амбулаторно-поликлиническом этапе заболеваний, сопровождающихся болью в груди, является одной из наиболее сложных задач для врача. При изучении данной темы нами были рассмотрены разнообразные научные статьи и многочисленные результаты клинической практики коллег, а также клинические случаи из собственной практики. Все это наглядно показывает важность дифференциальной диагностики болей в груди и тщательного поиска их причины для назначения адекватного медикаментозного лечения.

Список литературы

1.Беловол А.Н. Клинические подходы к диагностике боли в груди // Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.health-medix.com/articles/misteztvo/2011-03-09/11ANBBVG.pdf
2.Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. – Т. 1. // http://lekmed.ru/info/arhivy/differencialnyi-diagnoz-vnytrennih-boleznei_6.html
3.Гуревич М.А. Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке // Справочник поликлинического врача. – 2008. – № 13. электронный ресурс. Режим доступа http://www.consilium-medicum.com/handbook///article/17394
4.Провоторов В.М., Шаповалова М.М. Дифференциальная диагностика болей и жжения за грудиной: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или стенокардия? // Новости медицины и фармации. – 2012. – № 11 (421).
5.Путилина М.В. Вертеброгенная боль в груди // Неврология. – 2011. – № 2 // http://www.consilium-medicum.com/article/21348
6.Pэфтэpи Э., Лим Э. Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке // http://medactiv.ru/ydiagn/diagn-090041.shtml
7.Черкасова Н.А., Сергеева Е.В. Дифференциальная диагностика при болях в грудной клетке / Н.А. Черкасова, Е.В. Сергеева ; под ред. Л.И. Дворецкого. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 48 с.