Эссе - Когнитивное расстройство у пожилых пациентов в амбулаторной практике

Введение

Введение Пожилой возраст является самым сильным и независимым фактором риска развития нарушений высших мозговых (когнитивных) функций. С увеличением численности лиц пожилого возраста возрастает число пациентов с когнитивными расстройствами. Достижения в области патофизиологии и нейрохимии когнитивных нарушений, а также новые данные нейрофармакологии позволяют сегодня рассматривать когнитивные расстройства как частично курабельное состояние. Поэтому представляются чрезвычайно важными своевременная диагностика и как можно более раннее начало терапии когнитивных нарушений у пожилых людей, так как при их поздней диагностике эти расстройства нередко достигают степени слабоумия. Причин несвоевременной диагностики когнитивных нарушений несколько. Во-первых, это недостаточное понимание как врачами, так и родственниками пожилого человека природы возрастной забывчивости. Многие полагают, что снижение памяти и других когнитивных функций является нормальным в пожилом и старческом возрасте. Именно поэтому пациенты и их родственники не обращаются к врачу или, обратившись, получают в ответ: «это возрастное», «а что ж Вы хотите в Вашем возрасте?» и т.д. Между тем эффективность лечения когнитивных нарушений напрямую зависит от срока начала терапии. Очевидно, что на этапе крайне тяжелых нарушений, когда пациенты утрачивают навыки самообслуживания или перестают узнавать окружающих, возможности оказания помощи весьма невелики1. Большое число различных по этиологии и патогенезу заболеваний головного мозга вызывают когнитивные нарушения. Особенно велика распространённость неврологических заболеваний с клиникой когнитивных нарушений среди лиц пожилого возраста. В виду того, что средний возраст населения планеты Земля на сегодняшний день довольно высок, данная тема является очень актуальной для практикующих медиков.

Когнитивные расстройства у пожилых пациентов в амбулаторной практике, трудности

В процессе старения головной мозг претерпевает ряд закономерных инволютивных изменений, результатом которых становится ослабление концентрации внимания и оперативной памяти. В норме эти изменения выражены незначительно и компенсируются жизненным опытом. Однако помимо физиологических изменений, старение часто сопровождается хроническими неврологическими заболеваниями, которые приводят к более выраженным когнитивным расстройствам. Так, пожилой возраст является наиболее сильным фактором риска нейродегенеративных и сосудистых заболеваний головного мозга2.
Когнитивные (синонимы — высшие мозговые, высшие психические, высшие корковые, познавательные) функции относятся к наиболее сложным функциям головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним.
Когнитивное расстройство определяется как существенное снижение способности воспринимать и запоминать информацию. DSM IV (American Psychiatric Association 1994) описывает три основных типа когнитивных расстройств: делирий (делириум), деменция и расстройство памяти. Делириум развивается в течение короткого промежутка времени и характеризуется ослаблением кратковременной памяти, дезориентацией, нарушениями восприятия и речи. Расстройство памяти характеризуется тем, что больной не способен воспринимать и запоминать новую информацию. Однако этот тип расстройства не вызывает ослабления других когнитивных функций. И делириум, и расстройство памяти обычно обусловлены физиологическим воздействием общего состояния (например, травмы головы, высокой температуры) или приемом лекарств. Имеется немного причин полагать, что производственные факторы оказывают непосредственное влияние на развитие этих расстройств психики.
Однако исследования показали, что производственные факторы могут влиять на вероятность развития различных когнитивных нарушений, присущих деменции. Деменция характеризуется ослаблением памяти и наличием, по крайней мере, одной из следующих проблем:
ослабление функции речи;
ослабление способности к абстрактному мышлению;
неспособность узнавать знакомые объекты, даже при том, что органы чувств (например, зрение слух или осязание) остаются неповрежденными.
Одним из наиболее важных принципов ведения пациентов с когнитивными нарушениями (КН) является ранняя диагностика и максимально раннее начало терапии. К сожалению, в реальной клинической практике когнитивные расстройства часто диагностируются поздно. Это связано с недостаточным владением неврологами и врачами других специальностей методическим инструментом для диагностики когнитивных расстройств, таким как нейропсихологические тесты3.
Трудность ведения пациентов с когнитивными расстройствами заключается в том, что больные, страдающие снижением памяти и внимания, могут просто забывать принимать то или иное лекарство в нужное время. Нарушения памяти, внимания, исполнительных функций не позволяют пациентам соблюдать предписанные схемы лечения. В этом заключается негативное влияние когнитивных расстройств на приверженность терапии.
В качестве одного из возможных вспомогательных средств для облегчения приема препаратов больными с нарушениями памяти и внимания можно порекомендовать иметь при себе специальный контейнер (коробочку для таблеток) для хранения медикаментов с разделением на отсеки по времени приема. Удобно хранить эти коробочки неподалеку от места, где человек принимает препарат или ест. Возможен вариант создания разных видов напоминаний.
Также среди возможных путей повышения приверженности терапии как практикующий врач я могу порекомендовать использовать у пожилых пациентов как можно более простой режим применения, обеспечивающий комплаентность, при этом наиболее приемлем прием лекарств 1-2 раза в сутки.
Еще необходимо уменьшить количества препаратов, назначаемых пациенту. Это возможно благодаря использованию препаратов, обладающих мультимодальным действием.
Когнитивные расстройства часто приводят к невозможности осознания существующей проблемы и необходимости ее коррекции. Больные утрачивают веру в целесообразность проводимой терапии. Нарушения критики не позволяют осознать важность медикаментозной терапии. Когда у пациента отмечается относительная сохранность критики, необходимо проведение специальной работы по разъяснению целей и задач терапии. В дальнейшем при прогрессировании когнитивного дефицита основной акцент должен быть перенесен на ухаживающих.
Врач должен вселить в пациента уверенность в эффективности и необходимости проводимой терапии. Очень важно понимание цели и ожидаемых результатов лечения. Пациент должен быть подробно информирован обо всех возможных побочных эффектах и нежелательных лекарственных взаимодействиях. Это позволит повысить приверженность пациента терапии.
Однако полноценная информированность возможна только при достижении полного контакта пациента с врачом, наличии терапевтического альянса, создании атмосферы взаимного доверия и уважения4. Огромное значение имеет убежденность самого врача в эффективности проводимой терапии. Врач должен быть достаточно компетентен и эрудирован, чтобы иметь возможность доступно, понятно и в то же время аргументированно разъяснить больному суть его заболевания, течения, прогноз и необходимость проводить адекватную терапию. В ряде случаев, учитывая когнитивный дефицит, возникает необходимость повторно предоставлять больным информацию о лечении в понятной для них форме. Предоставление информации возможно как в устной форме, так и с использованием информационных брошюр. Терапевтический альянс достигается, когда врач терпеливо выслушивает пациента и дает исчерпывающие ответы на возникающие вопросы.
У больных с тяжелыми когнитивными расстройствами прием медикаментозной терапии осуществляется при обязательном участии ухаживающих лиц, на которых и ложится основная ответственность за соблюдение режима терапии. Здесь имеются свои трудности, так как постоянное напряжение, ответственность за обеспечение соответствующего ухода приводит к развитию сильного дистресса у ухаживающих, нарушению их соматического и эмоционального состояния.

Заключение

Таким образом, вопросы диагностики и терапии больных с когнитивными расстройствами являются крайне важными в настоящее время, требуют особого внимания, учитывая низкую приверженность терапии этой группы пациентов. Необходимо дальнейшее развитие мероприятий, направленных на совершенствование социальной и психологической помощи больным с деменцией и ухаживающим лицам.

Список литературы

1.Боголепова А.Н. Проблемы медикаментозной терапии больных с когнитивными нарушениями // Consilium Medicum. – 2012. - № 2. – Т. 4. электронный ресурс. Режим доступа http://www.consilium-medicum.com/article/21490
2.Емельянов Ю. В. Когнитивные нарушения у пожилых пациентов. Электронный ресурс. Режим доступа http://www.nko-zdrav.ru/?action=show&id=442
3.Захаров В.В. Распространенность и лечение когнитивных нарушений в неврологической клинике (Результаты Всероссийского исследования «ПРОМЕТЕЙ») // Consilium Medicum. – 2008. – № 2. – Том 10 (Ревматология&Неврология /Неврология)
4.Захаров В.В. Ведение пациентов с когнитивными нарушениями. Электронный ресурс. Режим доступа http://www.rmj.ru/articles_4488.htm
5.Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте: Методическое пособие для врачей. — Москва, 2005.
6.Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии // Неврологический журнал. – 2006; 11; приложение № 1. – С. 57-64.
7.Чернявская Т.К. Опыт использования Пронорана для повышения эффективности интерактивного обучения пациентов пожилого возраста с артериальной гипертонией и когнитивными расстройствами // Психические расстройства в общей медицине. – 2009. – № 3 // http://www.consilium-medicum.com/magazines/special/psychiatryingeneral/article/19178