Когнитивные расстройства у пожилых пациентов в амбулаторной практике, трудности ведения больных

Введение

Последние десятилетия ХХ века характеризовались значительными изменениями возрастной структуры населения. Существенно увеличилась доля лиц пожилого и старческого возраста. По приблизительным данным, их численность в конце 1990-х годов составила более 400 млн человек. Ожидается, что в ближайшее время тенденция к старению населения мира сохранится1.
Пожилой возраст часто ассоциируется со снижением памяти и других когнитивных способностей. Нарушения когнитивных функций является одним из наиболее распространённых неврологических расстройств. Под когнитивными (познавательными) функциями понимаются наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним. Данный процесс включает четыре основных взаимодействующих компонента:
восприятие информации
обработка и анализ информации
запоминание и хранение информации
обмен информацией и построение и осуществление программы действий.
Большое число различных по этиологии и патогенезу заболеваний головного мозга вызывают когнитивные нарушения. Особенно велика распространённость неврологических заболеваний с клиникой когнитивных нарушений среди лиц пожилого возраста.
В процессе старения головной мозг претерпевает ряд закономерных инволютивных изменений, результатом которых становится ослабление концентрации внимания и оперативной памяти. В норме эти изменения выражены незначительно и компенсируются жизненным опытом. Однако помимо физиологических изменений, старение часто сопровождается хроническими неврологическими заболеваниями, которые приводят к более выраженным когнитивным расстройствам. Так, пожилой возраст является наиболее сильным фактором риска нейродегенеративных и сосудистых заболеваний головного мозга2.

Когнитивные расстройства у пожилых пациентов в амбулаторной практике, трудности ведения больных

Когнитивное расстройство определяется как существенное снижение способности воспринимать и запоминать информацию. DSM IV (American Psychiatric Association 1994) описывает три основных типа когнитивных расстройств: делирий (делириум), деменция и расстройство памяти. Делириум развивается в течение короткого промежутка времени и характеризуется ослаблением кратковременной памяти, дезориентацией, нарушениями восприятия и речи. Расстройство памяти характеризуется тем, что больной не способен воспринимать и запоминать новую информацию. Однако этот тип расстройства не вызывает ослабления других когнитивных функций. И делириум, и расстройство памяти обычно обусловлены физиологическим воздействием общего состояния (например, травмы головы, высокой температуры) или приемом лекарств. Имеется немного причин полагать, что производственные факторы оказывают непосредственное влияние на развитие этих расстройств психики.
Однако исследования показали, что производственные факторы могут влиять на вероятность развития различных когнитивных нарушений, присущих деменции. Деменция характеризуется ослаблением памяти и наличием, по крайней мере, одной из следующих проблем:
• ослабление функции речи;
• ослабление способности к абстрактному мышлению;
• неспособность узнавать знакомые объекты, даже при том, что органы чувств (например, зрение слух или осязание) остаются неповрежденными.
Самая распространенная разновидность деменции – болезнь Альцгеймера. Распространенность деменции с возрастом увеличивается. Примерно 3 % людей старше 65 лет ежегодно страдают от серьезных когнитивных расстройств.
Одним из наиболее важных принципов ведения пациентов с когнитивными нарушениями (КН) является ранняя диагностика и максимально раннее начало терапии. К сожалению, в реальной клинической практике когнитивные расстройства часто диагностируются поздно. Это связано с недостаточным владением неврологами и врачами других специальностей методическим инструментом для диагностики когнитивных расстройств, таким как нейропсихологические тесты3. Когнитивные функции относятся к интегративным функциям головного мозга, так как формируются в результате интегрированной деятельности разных церебральных отделов и организованы по принципу функциональных систем. В обеспечении когнитивной деятельности ключевую роль играют процессы синаптической передачи. Оптимизация синаптической передачи с помощью препаратов, воздействующих на нейротрансмиттерные системы, является основной стратегией терапии КН.
По некоторым данным, распространенность легких когнитивных расстройств достигает 10% среди лиц старше 65 лет, а распространенность связанных с возрастом нарушений памяти и возрастного когнитивного снижения – 38 и 26 % соответственно. По результатам исследования пациентов, находящихся на амбулаторном наблюдении у невролога, частота выявления когнитивных нарушений составила 70 %, причем у 25 % из них обнаруживается значительная степень выраженности когнитивных расстройств4.
Таким образом, около 1/3 пациентов старшей возрастной группы имеют признаки легких или умеренных когнитивных нарушений, к которым относятся снижение памяти, забывчивость, рассеянность, нарушение концентрации внимания, повышенная утомляемость при нормальном общем состоянии интеллекта, отсутствии признаков деменции и нарушений активности в повседневной жизни. Такие изменения у пациента, безусловно, будут влиять на течение соматических заболеваний, поскольку резко снижают комплаентность больных.
Во многом отклонения от рекомендаций, данных врачом, пациенты объяснят забывчивостью, снижением памяти и внимания, рассеянностью, т.е. признаками развития когнитивных расстройств – предвестниками тяжелых проявлений сосудистой деменции. Следует помнить, что в связи с увеличением продолжительности жизни ожидается рост числа пациентов с когнитивными расстройствами в виде деменции: от 3,3 до 81,1 млн человек в мире к 2040 г. В то же время продолжительность жизни пациентов с сосудистой деменцией после установления диагноза составляет около 5 лет.

Заключение

Врачебная практика демонстрирует высокую распространенность КН в повседневной амбулаторной неврологической практике. До 70 % пациентов пожилого возраста, обращающихся к неврологу, имеют ту или иную степень когнитивной недостаточности. Эти данные позволяют считать когнитивные расстройства одним из самых частых симптомов в неврологической практике.
Важно отметить, что высокая выявляемость КН обусловлена использованием врачами нейропсихологических методов исследования. Диагностика КН требует применения хотя бы минимального набора нейропсихологических тестов, так как традиционная оценка неврологического статуса не позволяет в полной мере оценить сферу высших психических функций.
Таким образом, комплексное ведение пожилых пациентов с мягкими и умеренными когнитивными расстройствами, включающее не только терапию, но и обучение и коррекцию когнитивных расстройств, позволяет улучшить информированность больных о своем заболевании, способствует повышению приверженности лечению, формирует у них мотивацию к сохранению своего здоровья.

Список литературы

Захаров В.В. Распространенность и лечение когнитивных нарушений в неврологической клинике (Результаты Всероссийского исследования «ПРОМЕТЕЙ») // Consilium Medicum. – 2008. – № 2. – Том 10 (Ревматология&Неврология /Неврология)
Чернявская Т.К. Опыт использования Пронорана для повышения эффективности интерактивного обучения пациентов пожилого возраста с артериальной гипертонией и когнитивными расстройствами // Психические расстройства в общей медицине. – 2009. – № 3 // http://www.consilium-medicum.com/magazines/special/psychiatryingeneral/article/19178